Kojima-2017

Kojima G, Iliffe S, Taniguchi Y, Shimada H, Rakugi H, & Walters K (2017) Prevalence of frailty in Japan: a systematic review and meta-analysis. Journal of epidemiology, 27(8), 347-353. https://doi.org/10.1016/j.je.2016.09.008

© 2017 The Authors. Publishing services by Elsevier B.V. on behalf of The Japan Epidemiological Association. This is an open access article under the CC BY license (http://creativecommons.org/license)

ここで学ぶ内容

• meta-analysis
  • pool
  • publication bias
  • funnel plot
• frailty
  • Fried or Cardiovascular Health Study
  • Kihon Check List
• community-dwelling

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Abstract

Japan’s population is aging more rapidly than that of any other country. Frailty has recently been recognized as an important priority. Understanding the basic epidemiology of frailty in Japan, which is an example of a rapidly aging society, will be beneficial for Japan as well as other countries expecting an aging population. A systematic literature search of 11 electronic databases was conducted in March 2016 using a comprehensive set of Medical Subject Heading and text terms for any studies published in 2000 or later that report the prevalence of frailty among Japanese community-dwelling older people aged 65 years or older. A total of 1529 studies were identified in the systematic search, of which five studies were included in this review. The pooled prevalence of frailty, prefrailty, and robustness was 7.4% (95% confidence interval [CI], 6.1%–9.0%), 48.1% (95% CI, 41.6%–54.8%), and 44.4% (95% CI, 37.2%–51.7%), respectively. A significant degree of heterogeneity was observed. There was no evidence of publication bias. Age-stratified meta-analyses of four studies showed the pooled prevalence of frailty was 1.9%, 3.8%, 10.0%, 20.4%, and 35.1% for those aged 65–69, 70–74, 75–79, 80–84, and ≥85 years, respectively. Pooled prevalence of frailty was 8.1% for women and 7.6% for men. This review showed an overall pooled prevalence of frailty among Japanese community-dwelling older people of 7.4%. The age-stratified analysis suggested that Japanese older people are less frail before their late 70’s but frailer in later life than older people in other countries. These findings provide important basic information for all parties involved in Japanese frailty research.

日本は、他のどの国よりも急速に高齢化が進んでいる。フレイルが近年では重要な課題として認識されるようになってきている。急速な高齢化社会の例である日本におけるフレイルの基本的な疫学を理解することは、日本だけでなく、高齢化社会を迎える他の国にとっても有益である。日本の65歳以上の地域在住高齢者におけるフレイルの有病率を報告した2000年以降に発表されたあらゆる研究を対象に、医学見出し語 (MeSH) とテキスト語の包括的セットを用いて11の電子データベースの系統的文献検索を、2016年3月に実施した。系統的検索により合計1529件の研究が同定され、そのうちの5件の研究が本レビューに含まれた。フレイル、プレフレイル、頑健 (robust) の統合有病率は、それぞれ7.4％（95％信頼区間［CI］、6.1～9.0％）、48.1％（95％CI、41.6～54.8％）、44.4％（95％CI、37.2～51.7％）であった。有意な異質性が観察された。出版バイアスの証拠はなかった。4つの研究の年齢層別メタアナリシスでは、65～69歳、70～74歳、75～79歳、80～84歳、≧85歳におけるフレイルの統合有病率は、それぞれ1.9%、3.8%、10.0%、20.4%、35.1%であることが示された。フレイルの統合有病率は、女性で8.1％、男性で7.6％であった。このレビューでは、日本の地域在住高齢者におけるフレイルの統合有病率は全体で7.4％であることが示された。年齢層別解析の結果、日本の高齢者は70歳代後半まではフレイルが少ないが、それ以降は他国の高齢者に比べてフレイルが多いことが示唆された。これらの知見は、日本のフレイル研究に携わるすべての関係者に重要な基礎情報を提供するものである。

Introduction

Because Japan has the world’s highest life expectancy and a persistently low birth rate, Japan’s population is aging more rapidly than that of any other country.¹ The proportion of people aged 65 years and older was approximately 10% in 1985. This proportion doubled to 21% in 2007, making Japan a hyper-aged society.^{2, 3} The latest governmental provisional estimates report that as much as 26.7% of the Japanese population were over 65 years old in 2015.⁴ This rate is much higher than in other developed countries: 17% in the United Kingdom, 14% in the United States, 9% in China, 21% in Germany, 19% in France, 22% in Italy, and 16% in Canada.³ By 2060, Japan is expected to far exceed the current understanding of a hyper-aged society, when 40% of the entire population will be aged 65 years or over.⁵ With the increasing number of older people in Japan, there is expected to be a substantial increase in health care and social security costs.

日本は世界一の長寿国であり、少子化が続いているため、他のどの国よりも急速に高齢化が進んでいる。¹ 1985年に約10％だった65歳以上の高齢者の割合は、2007年には21％と倍増し、超高齢社会となった。^{2, 3} 政府の最新の暫定推計によると、2015年には日本の人口の26.7％が65歳以上となっている。⁴ イギリス17％、アメリカ14％、中国9％、ドイツ21％、フランス19％、イタリア22％、カナダ16％と、他の先進国と比べてもかなり高い。³ 2060年には、全人口の40%が65歳以上となり、現在の超高齢社会の認識をはるかに超えることが予想される。⁵

The Japanese government has already begun to prepare for this challenging issue.⁶ It has started to attempt to adapt society in order to maximize older people’s health and to facilitate healthy aging via maintaining their functional capacity and preventing disability and dependence.⁷ One of the campaign targets is frailty.⁸ Frailty is a state of vulnerability to poor resolution of homeostasis when exposed to a stressor event as a consequence of age-related cumulative deficits across multiple physiological systems.⁹ It is considered a pre-disability state and is associated with various negative health outcomes, including falls, hospitalization, institutionalization, fracture, disability, dementia, lower quality of life, and mortality.^{9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16} The most widely used definition of frailty is the frailty phenotype proposed by Fried et al. using data from the Cardiovascular Health Study.¹⁷ They recognized frailty as a distinct clinical syndrome using a set of five physical phenotypic components: unintentional weight loss, exhaustion, weakness, slow walking speed, and low physical activity with an underlying biological basis.¹⁷ In the Fried criteria, an individual is classified as frail, prefrail, and robust when they meet ≥3, 1–2, and 0 of the components, respectively.¹⁷

日本政府はすでにこの難問に備え始めている。⁶ 高齢者の健康を最大限に増進し、機能的能力を維持し、障害や依存を防止することによって健康な加齢を促進するために、社会を適応させる試みを始めている。⁷ フレイルは、加齢に伴う複数の生理学的システムにわたる累積的な障害の結果として、ストレスとなる事象にさらされたときに恒常性の解消がうまくいかない脆弱な状態である。⁹ 障害の前段階の状態と考えられ、転倒、入院、施設収容、骨折、障害、認知症、生活の質の低下、死亡率など、さまざまな健康上の悪影響と関連した。^{9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16} フレイルの定義として最も広く用いられているのは、Fried らが Cardiovascular Health Study のデータを用いて提唱したフレイル表現型である。¹⁷ Fried らは、意図しない体重減少、疲労困憊、衰弱、歩行速度の低下、身体活動の低下という5つの身体的表現型要素を用い、その根底に生物学的根拠があるものとして、フレイルを明確な臨床症候群として認識している。¹⁷ Fried基準では、構成要素をそれぞれ3以上、1〜2、0にするとフレイル、プレフレイル、頑健 (robust)と分類される。¹⁷

Quiz Fried et al. の frailty の基準は、別名として何と言われているか？

• KCL
• CHS 基準

Given the detrimental physical and psychological impact of frailty on older people, as well as its potential reversibility,^{18, 19} frailty may be a promising target of interventions.⁹ Frail older people, who are not highly fit but not completely disabled, are the population likely to benefit most from such interventions.²⁰ In this regard, frailty can be an important outcome, for which it is worth exploring the modifiable risk factors or predictors to be addressed for prevention.²¹ Therefore, understanding the basic epidemiology of frailty in older people is essential for clinicians, researchers, and policymakers to further pursue frailty research and support.^{22, 23}

フレイルが高齢者に与える身体的・心理的な有害な影響と、その可逆性の可能性を考えると、^{18, 19} フレイルは有望な介入対象となりうる。⁹ 高度な健康状態ではないが完全に障害があるわけではないフレイル高齢者は、こうした介入から最も恩恵を受ける可能性が高い集団である。²⁰ この点から、フレイルは重要なアウトカムであり、予防のために取り組むべき修正可能な危険因子や予測因子を探る価値がある。²¹ したがって、臨床医、研究者、政策立案者がフレイルの研究と支援をさらに進めるためには、高齢者におけるフレイルの基本疫学を理解することが不可欠である。^{22, 23}

According to previous systematic reviews,^{24, 25} the prevalence of frailty based on the Fried criteria among community-dwelling people aged 65 years and older ranged from 4% in a United States study²⁶ to 27.3% in a Spanish study.²⁷ One of these reviews performed a meta-analysis using data from 15 studies and showed that the weighted prevalence of physical frailty was 9.9%.²⁴

これまでのシステマティックレビュー^{24, 25} によると、65歳以上の地域在住者における Fried 基準に基づくフレイルの有病率は、米国の研究²⁶ で4％、スペインの研究²⁷ で27.3％とされている。そのうちのひとつは、15件の研究データを用いたメタアナリシスで、身体的虚弱の加重有病率は9.9％であることが示されています。²⁴

In other selected populations, the prevalence of frailty has been reported to be much higher, such as in patients with cancer (range, 6–28%; based on the Fried criteria)²⁸ and nursing home patients (pooled prevalence 46.9%; 95% confidence interval [CI], 27.7%–66.6%; based on the Fried criteria).²⁹ Japanese studies were not included in the aforementioned reviews, and the evidence regarding the prevalence of frailty among the Japanese population is scarce in the literature. Understanding the current frailty status in Japan as an example of a rapidly aging society will be beneficial for research and health policy for Japan as well as any other countries experiencing rapid population aging.

他の特定の集団では、がん患者（範囲：6～28％、Fried基準による）²⁸ や老人ホーム患者（統合有病率46.9％、95％信頼区間［CI］：27.7～66.6％、Fried 基準による）²⁹ など、フレイルの割合ははるかに高いことが報告されている。急速な高齢化社会の一例である日本のフレイルの現状を理解することは、日本だけでなく、急速な高齢化を経験する他の国々の研究および健康政策に有益である。

The purposes of this systematic review and meta-analysis study were two-fold: to systematically search the literature for available evidence on the prevalence of physical frailty among Japanese community-dwelling older people, and to conduct a meta-analysis to synthesize the pooled prevalence of frailty.

このシステマティックレビューとメタアナリシスの目的は、日本の地域在住高齢者における身体的フレイルの有病率に関する利用可能な証拠を文献から系統的に検索すること、およびフレイルの有病率をプールして統合するメタアナリシスを実施することの2点であった。

In general, people become frailer with age and females are more likely to be frailer than their male counterparts.²⁴ However, since Japan is unique in its longevity,³⁰ universal health insurance system, healthy Japanese food, enhanced awareness about healthy aging among the general public, and the so-called Japanese smoking paradox (Japanese people smoke more but develop less lung cancer than people in Western countries), Japanese people may have different courses and patterns of frailty status than other populations. In addition, merely pooling the prevalence of frailty without taking into consideration the cohort characteristics, such as mean age or female proportion, may obscure important subgroup differences. Therefore, we also performed meta-analyses stratified according to age and gender.

一般に、人は年齢とともにフレイルになり、女性は男性よりもフレイルになりやすい。²⁴ しかし、日本は長寿国であること、³⁰ 国民皆保険制度、健康的な和食、一般市民の健康加齢に対する意識の高まり、いわゆる日本型喫煙パラドックス（日本人は欧米の人々に比べて喫煙量が多いが肺がん発症が少ない）などでユニークであるので、日本人は他の集団とは異なる経過とパターンでフレイル状態になる可能性もある。また、平均年齢や女性比率などのコホート特性を考慮せずに、単にフレイルの有病率をプールしても、重要なサブグループの差が不明瞭になる可能性がある。そこで、年齢と性別で層別したメタ解析も行った。

Quiz サブグループを作成する際に使った手法は何か？

• stratification according to age and gender
• universal health insurance system

Methods

Protocol

A protocol was developed according to the Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis (PRISMA) statement³¹ and has been published elsewhere.³²

プロトコルは、Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis (PRISMA) statement³¹ に従って作成され、他で発表されている。³²

Quiz メタ分析の論文を作成する際に参照する声明は何か？

• PRISMA
• CONSORT

Data sources and search strategy

A systematic search of the literature was conducted in March 2015 for studies published in 2000 or later by two investigators (GK and YT) using ten electronic databases: Scopus, Web of Science, Embase, MEDLINE, LILACS, CINAHL Plus, PsycINFO, Cochrane Library, AMED, and ICHUSHI Web, with explosion function if available and without language restriction. The search terms used for the databases, except those for ICHUSHI Web, are as follows: [(Frailty) OR (Frailty syndrome (Medical Subject Heading (MeSH)))] AND [(Japan*) OR (Japan (MeSH))]. ICHUSHI Web is a Japanese bibliographic database containing mainly Japanese articles and both English and Japanese terms can be used for searching. The search terms for ICHUSHI Web included (Frailty) and Japanese MeSH and text terms corresponding to frailty, and the studies were limited to original articles involving people aged 65 years or older, excluding case reports or case series. Other data sources included the manual search of bibliographies of the relevant articles, personal inquiries to experts in this field, and a search of another Japanese electronic database, Japan Science and Technology Information Aggregator, Electronic (J-STAGE), using a search strategy similar to the one for ICHUSHI Web. Corresponding and/or last authors were contacted for additional data necessary for a meta-analysis. Ethics approval was not required, as this study did not involve human subjects.

2015年3月、2人の研究者（GK、YT）が2000年以降に発表された研究を対象に、Scopus, Web of Science, Embase, MEDLINE, LILACS, CINAHL Plus, PsycINFO, Cochrane Library, AMED, ICHUSHI Web という10種類の電子データベース（explosion 機能があればそれを使用し、言語制限なし）を用いて文献を系統的に検索した。ICHUSHI Web を除く各データベースで使用した検索語は以下の通りである。(Frailty) OR (Frailty syndrome (Medical Subject Heading (MeSH))] AND [(Japan*) OR (Japan (MeSH))] である。ICHUSHI Webは、主に日本語の論文を収録した書誌データベースであり、検索には英語と日本語の両方の用語を使用することがが可能である。ICHUSHI Web の検索語は、（Frailty）及びフレイルに対応する日本語の MeSH とテキストタームを含み、研究は 65 歳以上の高齢者を対象とした原著論文に限定し、症例報告やケースシリーズを除外した。その他のデータソースとしては、関連論文の書誌事項を手作業で検索し、この分野の専門家に個人的に問い合わせ、ICHUSHI Webと同様の検索戦略で日本の電子データベースJ-STAGE（Japan Science and Technology Information Aggregator, Electronic）の検索を行った。メタ解析に必要な追加データについては、対応する著者および/または最後の著者に連絡を取った。本研究は人間を対象としないため、倫理的な承認は不要である。

Quiz GK と YT とは何を指しているか？

• 著者 (Gotaro Kojima と Yu Taniguchi)
• Goal Keeper と Young Translator

Study selection and methodological quality assessment

Any studies providing or potentially capable of providing cross-sectional data regarding prevalence of frailty status defined using the Fried criteria or its modified versions among Japanese community-dwelling people aged 65 years and older in Japan were eligible. Studies were excluded if they used selected samples, such as people with certain diseases or conditions, or were a randomized controlled trial, review article, editorial, or comment. Gray literature, such as conference abstracts, was also considered. When multiple studies used the same cohort, the study with the largest sample size was included. A clinician researcher with an internal medicine and geriatric medicine background (GK) assessed the identified studies via screening titles, abstracts, and full texts. The studies considered as eligible were further assessed for methodological quality using six items from a tool for critically appraising studies of prevalence or incidence of a health problem developed by Loney et al.³³ Studies meeting three or more of the six items were considered to have adequate methodological quality and were included in the meta-analysis.

日本の65歳以上の地域住民を対象に、Fried 基準またはその修正版で定義されたフレイル状態の有病率に関する横断的データを提供している、または提供できる可能性のあるすべての研究を対象とした。ただし、特定の疾患や状態にある人など特定のサンプルを用いた研究や、無作為化比較試験、総説、論説、コメントなどの研究は除外した。また、学会抄録などのグレーな文献も考慮した。複数の研究が同じコホートを使用している場合、サンプルサイズが最も大きい研究が対象となった。内科学と老年医学のバックグラウンドを持つ臨床研究者（GK）が、タイトル、抄録、全文をスクリーニングして、特定された研究を評価した。Loney et al.³³ によって開発された健康問題の有病率または発生率に関する研究を批判的に評価するためのツールの6項目を用いて、適格とみなされた研究をさらに方法論の質について評価した。6項目のうち3項目以上を満たす研究は、方法論の質が十分であるとみなされメタ分析に含まれた。

Quiz cross-sectional の対義語は何か？

• trans-sectional
• longitudical

Data extraction

The data collected directly from the included studies or provided by the authors upon request were first author’s name, cohort name if any, publication year, prefecture where the participants were recruited from, sample size, age (mean and range), proportion of female participants, percentage and the number of participants according to frailty categories (frail, prefrail, and robust), and cohort characteristics.

データは、筆頭著者名、コホート名（ある場合）、発表年、参加者を募集した都道府県、サンプルサイズ、年齢（平均値と範囲）、女性参加者の割合、フレイルカテゴリー（フレイル、プレフレイル、頑健）に応じた参加者の割合と数、コホートの特性から、対象研究から直接収集するか、著者から依頼を受けて提供したものである。

Quiz proportion はどういう意味か？

• 体形
• 割合

Statistical analysis

The numbers of the entire cohort, as well as those classified frail, prefrail, and robust, were used for analysis. Heterogeneity across the studies was assessed using Cochran’s Q test, and heterogeneity was considered to be present when p < 0.05. The degree of heterogeneity was assessed using the I² statistic. The I² values of 25%, 50%, and 75% were considered as low, moderate, and high degrees of heterogeneity, respectively.³⁴ Pooled prevalence and 95% CIs of frailty, prefrailty, and robustness were calculated using a random-effects model if heterogeneity was present and a fixed-effects model if heterogeneity was absent. Publication bias was assessed using Begg-Mazumdar’s³⁵ and Egger’s³⁶ tests and visually inspecting the funnel plots. All statistical analyses were completed using StatsDirect (ver. 2.8, StatsDirect, Cheshire, UK) and p < 0.05 was considered statistically significant.

解析には、コホート全体と、フレイル、プレフレイル、頑健に分類された人数を使用した。研究間の異質性は Cochran の Q 検定で評価し、p < 0.05 のとき異質性があるとした。異質性の程度はI² 統計量を用いて評価した。 I²値が25%、50%、75%の場合はそれぞれ低、中、高度の異質性とした。³⁴ 異質性がある場合はランダム効果モデル、異質性がない場合は固定効果モデルを用いて、フレイル、プレフレイル、頑健の統合有病率と95％CIを算出した。³⁴ 出版バイアスは、Begg-Mazumdar の検定35および Egger の検定³⁶ を用い、ファネルプロットを目視で確認した。統計解析はすべて StatsDirect（ver.2.8、StatsDirect、Cheshire、UK）を用いて行い、p < 0.05 を統計的に有意とみなした。

Heterogeneity: qualities of groups that are aggregated are not similar. The term is commonly used in meta-analysis to denote that the studies aggregated in a single analysis are not similar to one another. The degree of heterogeneity is measured with the Q test or the I² test. The antonym is homogeneity.

AMA Manual of Style 11th edition p. 1042

A funnel plot is a scatterplot of the effect size for each of the studies used in a meta-analysis vs some measure of the effect size’s precision and may e useful to assess the validity of the meta-analysis. In the absence of bias, the plot will resemble a symmetrical inverted funnel. Conversely, if bias exists, funnel plots will often be skewed and asymmetrical.

AMA Manual of Style 11th edition p. 143

Publication bias, or the tendency of authors and journals to publish articles with positive results, is a potential limitation of any systematic review of the literature. Unpublished studies may be included in meta-analysis if they meet predefined inclusion criteria. One approach to addressing whether publication bias might affect the results is to define the number of negative studies that would be needed to change the results of a meta-analysis from positive to negative. Authors may also provide funnel plots, which can also reveal publication bias.

AMA Manual of Style 11th edition p. 1003

Results

Selection processes

The systematic search of the literature using ten electronic databases identified 1521 citations, and eight additional citations were found through other sources. Of these 1529 citations, 443 were duplicates and were removed, and 1058 citations were excluded through title and abstract screening. Twenty eight studies were left for full-text review, of which 23 studies were excluded because they used the same cohort (n = 11), used a method other than the Fried criteria to define frailty (n = 10), or used a selected sample (n = 2), leaving five included studies. The methodological quality of the five studies was assessed and considered to be adequate for meta-analysis (Fig. 1).

10の電子データベースを用いた文献の系統的検索により1521件の引用が確認され、さらに8件の引用が他の情報源から発見された。これらの1529件の引用のうち、443件は重複していたため削除し、1058件はタイトルと抄録のスクリーニングにより除外した。28件の研究が全文レビューに残され、そのうち23件は、同じコホートを使用している（n = 11）、フレイルの定義に Fried 基準以外の方法を使用している（n = 10）、または選択標本を使用している（n = 2）ため除外され、5件の研究が含まれることになった。5件の研究の方法論的質を評価した結果、メタ分析に十分であると考えられた（図1）。

Quiz citation と同じ意味で用いられている単語は何か？

Fig. 1. PRISMA flow chart.

Study characteristics

The characteristics of the five included studies are summarized in Table 1. Four studies^{37, 38, 39, 40} were published as journal articles, and one study⁴¹ was presented as a poster at a scientific meeting. All studies were published in 2011 or later. Two studies^{39, 41} were conducted in prefectures around or near Tokyo (Gunma, Ibaraki, Chiba, and Fukushima Prefectures). The other studies^{37, 38, 40} were from more western areas (Fukuoka, Aichi, and Kyoto Prefectures). Sample sizes ranged from 48340 to 8864.³⁸ Mean age was similar among four studies at 73.3–74.3 years,^{37, 38, 40, 41} and one study did not report the mean age or age range.³⁹ While one study included only female participants,⁴¹ the remaining studies were mixed, with approximately 50–70% females.^{37, 38, 39, 40} No studies used cohorts of a nationally representative elderly population. Three studies^{37, 38, 39} used locally representative cohorts and two used samples originally recruited at health events.^{40, 41} Exclusion criteria were provided in three studies,^{37, 38, 40} which excluded individuals with disability,^{38, 40} neurological and cognitive disorders,^{37, 38, 40} or those using long-term care services.^{37, 38, 40}

対象となった 5 件の研究の特徴を表 1 にまとめている。4つの研究^{37, 38, 39, 40} はジャーナル論文として発表され、1つの研究41は学術集会でポスター発表されたものである。すべての研究は2011年以降に発表されたものである。2つの研究^{39, 41} は、東京近郊の県（群馬県、茨城県、千葉県、福島県）で実施されたものである。他の研究^{37, 38, 40} は、より西の地域（福岡県、愛知県、京都府）で実施されたものである。サンプルサイズは48340から8864まであった。³⁸ 平均年齢は73.3-74.3歳と4つの研究でほぼ同じであり、1つの研究では平均年齢や年齢幅が報告されていない。全国的に代表的な高齢者集団のコホートを用いた研究はなかった。3件の研究^{37, 38, 39} は地域を代表するコホートを用い、2件はもともと健康イベントで募集したサンプルを用いている。^{40, 41} 除外基準は3件の研究で示されており、障害者、^{38, 40} 神経障害、^{37, 38, 40} または介護サービスを利用している人は除外されていた。^{37, 38, 40}

「５つの研究の ( ____ ) は、は48340から8864まであった。」空欄に当てはまるのは何か？

• サンプル数
• サンプルサイズ

Table 1. Summary of study characteristics and overall prevalence of frailty status among Japanese community-dwelling older people in Japana.

Prevalence of frailty

Data from five studies were available for meta-analysis of the prevalence of frailty status. The prevalence of frailty, prefrailty, and robustness in individual studies ranged 4.6%–9.5%, 38.0%–65.2%, and 26.5%–56.3%, respectively. Since significant degrees of heterogeneity were observed across the studies for the three frailty categorizations (I² = 79.2%–97.1%, all p < 0.001), random-effects models were used. The pooled prevalences of frailty, prefrailty, and robustness were 7.4% (95% CI, 6.1%–9.0%), 48.1% (95% CI, 41.6%–54.8%), and 44.4% (95% CI, 37.2%–51.7%), respectively (Fig. 2). There was no evidence of publication bias according to Begg-Mazumdar’s and Egger’s tests (all p > 0.05) and visual inspection of the funnel plots (not shown).

フレイル状態の有病率に関するメタ分析には、5件の研究データが利用可能であった。個々の研究におけるフレイル、プレフレイル、頑健の有病率は、それぞれ4.6％〜9.5％、38.0％〜65.2％、26.5％〜56.3％の範囲であった。3つのフレイルの分類について、研究間で有意な異質性が認められたため（I² = 79.2%-97.1%, すべて p < 0.001）、ランダム効果モデルを使用した。プールされたフレイル、プレフレイル、頑健の有病率は、それぞれ7.4％（95％CI、6.1～9.0％）、48.1％（95％CI、41.6～54.8％）、44.4％（95％CI、37.2～51.7％）であった（図2）。Begg-Mazumdar の検定および Egger の検定（いずれもp＞0.05）およびファネルプロットの目視検査（図示せず）によると、出版バイアスの証拠はなかった。

Quiz ランダム効果モデルを用いない場合、どういったモデルを用いるか？

• 固定効果モデル
• プラモデル

Stratified analysis

Additional data were obtained upon request from the authors of four studies^{37, 38, 40, 41} and were used for meta-analysis stratified by age, gender, and both. The pooled prevalence of frailty in five age groups (65–69, 70–74, 75–79, 80–84, and ≥85 years old) was 1.9%, 3.8%, 10.0%, 20.4%, and 35.1%, respectively (Fig. 3). As one study⁴¹ included only women, four studies^{37, 38, 40, 41} were used for stratified meta-analysis for women, while three studies^{37, 38, 40} were used for men. The pooled prevalence of frailty was 8.1% for women and 7.6% for men (Fig. 3). When stratified by both age group and gender, prevalence of frailty increased with age in men and women. More women were frail than men in most age groups, except for 70–74 years old (Table 2).

追加データは、4つの研究^{37, 38, 40, 41} の著者に要請して入手し、年齢、性別、両方で層別化してメタ分析に使用した。5つの年齢群（65-69歳、70-74歳、75-79歳、80-84歳、≧85歳）におけるフレイルの統合有病率は、それぞれ1.9%、3.8%、10.0%、20.4%、35.1%であった（図3）。1つの研究⁴¹ は女性のみを対象としていたため、女性については4つの研究^{37, 38, 40, 41} を、男性については3つの研究^{37, 38, 40} を層別メタ解析に使用した。プールされたフレイルの有病率は、女性で8.1％、男性で7.6％であった（図3）。年齢層と性別の両方で層別化すると、男女ともに年齢とともにフレイルの有病率は増加した。70-74歳を除くほとんどの年齢層で、男性より女性の方がフレイルが多かった（表2）。

stratification: division into groups. Stratification may be used to compare groups separated according to similar confounding characteristics. Stratified sampling may be used to increase the number of individuals sampled in rare categories of independent variables or to obtain an adequate sample size to examine differences among individuals with certain characteristics of interest.

AMA Manual of Style 11th Edition p. 1979

Quiz 層別化する際の問題点は何か？

• サンプルサイズが小さくなるので、サンプルサイズを大きくする必要がある
• 層別化しない解析と結果が異なる

Changes in heterogeneity

A high degree of heterogeneity persisted among women (I² = 81.8%, p < 0.001) and the younger three age groups: 65–69, 70–74, and 75–79 years (I² = 68.6%–81.1%, all p < 0.05), while the heterogeneity decreased to non-significant levels among men (I² = 42.4%, p = 0.18) and in the older two age groups: 80–84 and ≥ 85 years old (I² = 0%–54.2%, all p > 0.05), which suggests that the high heterogeneity may be partially explained via variations in gender and age.

女性（I² = 81.8%, p < 0.001）と65-69歳、70-74歳、75-79歳の若い3つの年齢層では高い異質性が持続したが（I² = 68.6%-81.1%, all p < 0.05) 、男性（I² = 42. 4％、p＝0.18）、80-84歳と≧85歳の高齢者群（I² ＝0％-54.2％、すべてp＞0.05）では、高い異質性が性別と年齢による変動で部分的に説明できる可能性が示唆された。

Discussion

This systematic review and meta-analysis identified five studies incorporating 11,940 Japanese people aged 65 years or older living in the community and demonstrated that the pooled prevalences of frailty, prefrailty, and robustness based on the Fried criteria were 7.4%, 48.1%, and 44.4%, respectively. Stratified analyses showed that women were frailer than men and that prevalence of frailty increased with age.

この系統的レビューとメタ分析では、地域在住の65歳以上の日本人11,940人を組み入れた5つの研究を特定し、Fried 基準に基づくフレイル、プレフレイル、頑健の統合有病率はそれぞれ7.4%、48.1%、44.4%であることを示した。層別解析の結果、女性は男性よりもフレイルであり、フレイルの有病率は年齢とともに増加することが示された。

Quiz Discussion の第１段落には何が書かれているか？

• 先行研究の要約
• 結果の要約

Two previous systematic reviews^{24, 25} reported the prevalence of frailty in multinational community-dwelling elderly populations, and one²⁴ of these further performed meta-analysis. Our review included only Japanese older people, and it showed some distinctive and notable findings compared with these previous reviews. First, the range of frailty prevalence reported by the included studies (4.6–9.5%) was much narrower than that of previous reviews (4.0–17.0%²⁴ and 4.9–27.3%,²⁵ both based on the Fried criteria). This can be explained by the fact that the current review included only Japanese older people in Japan, while the previous reviews included cohorts from multiple different countries; therefore, there may have been less between-individual and between-study variations in the prevalence of frailty in our review than in the previous ones. Another possible explanation is that the included cohorts were similar in terms of age because the mean age and age range of the cohorts were fairly close (mean age ranged from 73.3 to 74.3 years, and included age ranges were nearly identical) (Table 1). Second, our pooled prevalence of frailty based on the Fried criteria (7.5%; 95% CI, 6.1%–9.0%) was lower than weighted prevalence of physically-defined frailty by Collard et al. (9.9%; 95% CI, 9.6%–10.2%).²⁴ Among the studies included in our review, some recruited participants from health events^{40, 41} or a health check-up³⁹ or excluded those with activities of daily living (ADL) disability,^{38, 40} which may have contributed to a lower pooled prevalence of frailty than that of the general elderly population. It should be noted that our review and that of Collard et al.²⁴ used different statistical methodologies and included studies using different frailty criteria. Third, stratified meta-analyses were performed to further examine the pooled prevalence of frailty according to age and gender. The result of the gender-stratified analysis showing that women were frailer than men was not surprising and was in line with previous reports.²⁴ As also expected, the age-stratified analysis showed that the prevalence of frailty increased steadily with age. In a previous review,²⁴ age-stratified weighted prevalence of frailty (based on any frailty definition) among community-dwelling older people from multiple countries was approximately 4% in those aged 65–69 years; 7% in those aged 70–74 years; 10% in those aged 75–79 years; 16% in those aged 80–84 years; and 26% in those aged ≥85 years. Compared with these findings, our review showed that the younger two age groups had lower prevalence (1.9% in those aged 65–69 years and 3.8% in those aged 70–74 years), the 75–79-year age group had the same prevalence (10.0%), and older age groups had higher prevalence (20.4% in those aged 80–84 years and 35.1% in those aged ≥85 years). The reasons why the prevalence of frailty was lower in the young elderly and higher in the older elderly in our study are not clear. One possibility, given the high life expectancy among Japanese, is that non-Japanese frail older people die early, which leads to lower prevalence of frailty in later years due to the heathy survivor effect,⁴² while Japanese frail older people survive longer, which leads to higher prevalence of frailty in their 80’s and later. Further research regarding the impact of environmental factors and ethnic background on frailty status and progression may be helpful to elucidate this discrepancy.

過去に2つのシステマティックレビュー^{24, 25} が多国籍の地域在住高齢者集団におけるフレイルの有病率を報告し、そのうち1つ²⁴ はさらにメタ解析を行ったものである。今回のレビューでは、日本人高齢者のみを対象とし、これらの先行レビューと比較して、いくつかの特徴的で注目すべき知見が得られた。まず、対象となった研究によって報告されたフレイル有病率の範囲（4.6～9.5％）は、過去のレビュー（4.0～17.0％²⁴、4.9～27.3％²⁵、いずれも Fried 基準）の範囲よりもはるかに狭くなっていたことである。これは、これまでのレビューが複数の国のコホートを対象としていたのに対し、今回のレビューでは日本の高齢者のみを対象としていたため、フレイルの有病率に個人間および研究間のばらつきがこれまでのレビューよりも少なかったと考えられる。また、コホートの平均年齢と年齢幅がかなり近かった（平均年齢は73.3歳から74.3歳、含まれる年齢幅はほぼ同じ）ため、対象コホートが年齢的に似ていたことも考えられる（表1）。第二に、Fried 基準に基づく我々のプールされたフレイルの有病率（7.5％；95％CI、6.1〜9.0％）は、Collard et al. による身体的に定義されたフレイルの加重有病率（9.9％；95％CI、9.6〜10.2％）²⁴ よりも低いものである。レビューに含まれる研究の中には、健康イベント^{40, 41} や健康診断³⁹ から参加者を募集したり、日常生活動作（ADL）に障害のある人を除外したりしたものがあり、^{38, 40} プールしたフレイルの有病率を一般の高齢者集団のそれより低くする原因になっている可能性がある。私たちのレビューと Collard et al.²⁴ のレビューは、異なる統計手法を用い、異なるフレイル基準を用いた研究を含んでいることに留意する必要がある。第三に、年齢と性別によるフレイルのプールされた有病率をさらに検討するために、層別メタ解析を実施した。性別による層別解析の結果、女性が男性よりもフレイルであることは驚くべきことではなく、これまでの報告と一致した。²⁴ また、予想通り、年齢による層別解析では、フレイルの有病率は年齢とともに確実に増加することが示された。以前のレビュー²⁴ では、複数の国の地域在住高齢者におけるフレイル（任意のフレイル定義に基づく）の年齢層別加重有病率は、65〜69歳で約4%、70〜74歳で約7%、75〜79歳で約10%、80〜84歳で16%、85歳以上で26%であった。これらの結果と比較して、我々のレビューでは、若い2つの年齢層は有病率が低く（65-69歳で1.9%、70-74歳で3.8%）、75-79歳の年齢層は同程度（10.0%）、高齢層は高い（80-84歳で20.4%、85歳以上で35.1%）ことが示された。本研究でフレイルの有病率が若年高齢者で低く、高齢者で高かった理由は明らかではない。日本人の平均寿命が長いことを考えると、日本人以外のフレイル高齢者は早く亡くなるため、ヒートサバイバー効果⁴² により後年のフレイル有病率が低く、日本人のフレイル高齢者は長く生きるため、80代以降のフレイル有病率が高くなるという可能性も考えられる。この矛盾を解明するには、環境因子や民族的背景がフレイルの状態や進行に与える影響について、さらに研究を進めることが有効であろう。

There are two tools that have been developed and used in Japan for identifying vulnerable older adults with high risks not specifically for frailty but for general adverse health outcomes, such as dependency, disability, or institutionalization.

日本では、フレイルに特化したものではなく、依存、障害、施設入所などの一般的な健康上の有害転帰のリスクが高い高齢者のフレイルを特定するためのツールが2つ開発され、使用されている。

The Kihon Checklist (KCL) is a self-reported comprehensive questionnaire consisting of 25 simple questions covering multiple domains of instrumental ADL, physical function, oral function, nutrition, cognition, social activity, and depressive mood. The checklist was originally developed by the Japanese Ministry of Health, Labour and Welfare in 2005–2006, when the long-term care insurance system, which had originally been started in 2000, was reformed to focus more on prevention.⁴³ This questionnaire has been widely used in Japanese local municipal offices and centers as an initial screening tool to identify at-risk older individuals and, if necessary, initiate interventional programs and facilitate various governmental long-term care and support services according to their conditions. This tool was validated as a screening tool for frailty and shown to have good-to-excellent accuracy: the area under the receiver operating characteristic curve (AUC) to predict frailty (defined by the Fried criteria) was 0.92 in a sample of geriatric outpatients with chronic diseases⁴⁴ and 0.88 in a sample of community-dwelling older people.⁴⁵ One study involving 14,636 Japanese elderly aged 65 years or older identified 38.0% as frail based on the KCL; frail participants were significantly more likely to be newly certified for long-term-care insurance over 1 year than those who were non-frail (OR 3.80; 95% CI, 3.02–4.78).⁴⁶

基本Checklist（KCL）は、手段的ADL、身体機能、口腔機能、栄養、認知、社会活動、抑うつ気分の複数の領域をカバーする25の簡単な質問からなる自己報告型の包括的質問表である。このチェックリストは、もともと2000年に開始された介護保険制度が、より予防に重点を置くよう改革された2005年から2006年にかけて、日本の厚生労働省によって開発された。⁴³ この質問票は、リスクのある高齢者を特定し、必要に応じて介入プログラムを開始し、その状態に応じた様々な行政の長期介護・支援サービスを促進する初期スクリーニングツールとして日本の地方自治体やセンターで広く使用されてきた。このツールは、フレイルのスクリーニングツールとして検証され、良好から優れた精度を有することが示された。慢性疾患を有する老人の外来患者のサンプルにおいて、フレイル（Fried 基準で定義）を予測する受信者動作特性曲線下面積（AUC）は0.92、⁴⁴ 地域在住の高齢者のサンプルにおいては0.88であった。⁴⁵ 日本の 65 歳以上の高齢者 14,636 名を対象とした研究では、KCL に基づいて 38.0％がフレイルと判定され、フレイルの参加者はフレイルでない参加者に比べて 1 年間に新たに介護保険の認定を受ける確率が有意に高かった（OR 3.80; 95% CI, 3.02-4.78 ）。⁴⁶

Another tool is the Frailty Index for Japanese elderly (FI-J), also known as the Kaigo-Yobo Checklist, which is a 15-item questionnaire to identify older adults at high risk of becoming dependent or in need of long-term care.⁴⁷ This index has also been validated for frailty screening in a population-based study, with good accuracy to predict Fried criteria-defined frailty (AUC = 0.89), and frailty defined by this index was a significant predictor of incident difficulties in ADL (OR 3.42; 95% CI, 1.79–6.54 over 4 years), incident long-term-care certification (HR 3.50; 95% CI, 2.41–5.07 over 5 years), and mortality (HR 2.43; 95% CI, 1.70–3.47 over 5 years) independent of age, gender, and presence of comorbidity.³⁹

もう一つのツールは、日本高齢者フレイル指標（FI-J）、別名「介護予防チェックリスト」で、依存症や要介護になるリスクの高い高齢者を特定するための15項目の質問表である。⁴⁷ この指標は、集団ベースの研究において、フレイルスクリーニングにも有効であり、Fried 基準で定義されたフレイルの予測精度は高く（AUC=0.89）、この指標で定義されたフレイルは、年齢、性別、併存疾患の存在とは独立し、ADL困難の発症（OR 3. 42; 95% CI, 1.79-6.54 over 4 years）、介護認定（HR 3.50; 95% CI, 2.41-5.07 over 5 years）、死亡率（HR 2.43; 95% CI, 1.70-3.47 over 5 years）の有意な予測因子であった。 ³⁹

These feasible self-report questionnaires are easy to implement and have potential as frailty screening tools covering multidimensional components. Now that both have been shown to identify, with good-to-excellent accuracy, Fried-defined frail older people, future research can be designed to compare their abilities to predict important outcomes, such as mortality or the long-term-care need, with other widely used frailty criteria, or to use these tools as a continuous index similar to the Rockwood Frailty Index,⁴⁸ instead of the two-group dichotomization (frailty vs. non-frailty), in order to make the most of the nature as a continuous score to evaluate and capture frailty status in a graded manner. These attempts may lead to the discovery of the best frailty measure suitable for Japanese community-dwelling older people.

これらの実現可能な自己報告式の質問票は、実施が容易であり、多次元的な要素をカバーするフレイルスクリーニングツールとしての可能性を持っている。両者とも、Fried 定義のフレイル高齢者を良好な精度で同定できることが示されたので、今後は、死亡率や要介護度などの重要なアウトカムを予測する能力を、広く用いられている他のフレイル基準と比較したり、フレイル状態を段階的に評価し捉える連続スコアとしての特性を生かすために、2グループ（フレイル／非フレイル）ではなくロックウッド式フレイル指数⁴⁸ と同様の連続指数として使用したりする研究を計画できるようになる。これらの試みは、日本の地域在住高齢者に適したフレイル指標を発見することにつながる可能性がある。

The findings of the current review need to be interpreted with caution. First, the pooled prevalence of frailty synthesized from the included studies may be smaller than the true prevalence. As mentioned earlier, some of the included studies recruited older people at health events^{40, 41} or a municipal annual health check-up,³⁹ and some studies excluded those with ADL disability.^{38, 40} Therefore, the population included in the meta-analysis may be more health conscious and/or less disabled, possibly resulting in a pooled prevalence of frailty lower than that of general older population in Japan. Despite this possibility, the age-stratified meta-analyses suggest that prevalence of frailty is not necessarily lower in all age groups compared with other countries’ populations: Japanese people aged 80 years or older are frailer than their international counterparts (Fig. 3 and a previous review²⁴ ). Second, all studies included in the meta-analysis defined frailty using not the original version of the Fried criteria but versions with some modifications to some or all of the five components, apparently due to data availability. One example is that, while Fried et al. originally defined slow gait speed as being in the slowest 20% of usual walking speed stratified by gender and height, Shirooka et al. and Shimada et al. defined slow gait speed as a walking speed of less than 1.0 m/s. These modifications may have influenced the findings.⁴⁹ Third, a high degree of heterogeneity was observed across the studies included in the meta-analysis (I² = 79.2%, p < 0.001). This may be due to the effects of age distribution and/or gender proportion of the cohorts, since additional analyses stratifying the cohorts by age and gender alleviated the degree of heterogeneity in some groups. Fourth, a limited number of studies were included in this review, and the sample sizes of the studies were relatively small. Future research should include more studies with larger cohorts, especially for the oldest participants (85 years or older).

今回のレビューの結果は、慎重に解釈する必要がある。まず、対象となった研究から合成されたフレイルの統合有病率は、真の有病率よりも小さい可能性がある。前述のように、いくつかの研究では、健康イベント^{40, 41} や自治体の年次健康診断で高齢者を募集しており³⁹ 、また、ADL障害のある人を除外した研究もある。^{38, 40} したがって、メタ分析に含まれる人々は、健康意識が高く、障害が少なく、プールされたフレイルの有病率が日本の一般高齢者より低くなる可能性もある。しかし、年齢層別メタアナリシスでは、すべての年齢層でフレイルが他国より低いとは限らないことが示唆されている。日本人の80歳以上の高齢者は、海外の高齢者に比べてフレイルである（図3および過去のレビュー24）。第二に、メタ解析に含まれるすべての研究は、Fried 基準のオリジナル版ではなく、明らかにデータの都合上、5つの構成要素の一部または全部を修正したバージョンを使ってフレイルを定義していることである。その一例として、Friedらは当初、歩行速度が遅いことを、性別と身長で層別した通常の歩行速度の最も遅い20％であると定義したが、Shirooka et al. と Shimada et al. は歩行速度が 1.0 m/s 未満であることを遅い歩行速度と定義している。この変更が結果に影響している可能性がある。⁴⁹ 第三に、メタ分析に含まれる研究間で高い異質性が観察された（I² = 79.2%, p < 0.001）。これは、コホートの年齢分布や性別割合の影響によるものと考えられるが、年齢や性別でコホートを層別化する追加解析により、いくつかの群では異質性の程度が緩和された。第四に、このレビューに含まれる研究の数は限られており、研究のサンプルサイズも比較的小さかった。今後の研究では、特に最高齢者（85歳以上）の参加者を対象に、より大規模なコホートを用いたより多くの研究を含める必要がある。

Quiz 数値 + 単位 変数 等号・不等号 数値 数値 %

A major strength of this review is the robust methodology: the literature was comprehensively searched using 11 electronic databases; the identified studies were screened with standardized processes and assessed for heterogeneity, methodological quality, and publication bias; meta-analyses were repeated with stratification by age and gender. This review is the first to provide pooled evidence on the prevalence of frailty status among Japanese community-dwelling older people, and the findings are valuable and beneficial for clinicians, researchers, and policymakers. This information will help clinicians to treat older patients appropriately, stratifying the risks and life courses based on their frailty status. The overall prevalence of frailty among Japanese older people in the community is fundamental information for researchers and can be used to design population-based studies or randomized controlled trials, or to investigate pathophysiology or predictors of frailty. Policymakers may also use the information to effectively distribute limited health care resources and to translate the research findings into planning healthcare services.

このレビューの大きな強みは、11の電子データベースを用いて文献を包括的に検索し、同定された研究を標準的なプロセスでスクリーニングし、異質性、方法論の質、出版バイアスについて評価し、年齢と性別で層別してメタアナリシスを繰り返したことである。このレビューは、日本人の地域在住高齢者におけるフレイル状態の有病率に関するプールされたエビデンスを提供する初めてのものであり、その結果は臨床医、研究者、政策立案者にとって貴重で有益なものである。この情報は、臨床医が高齢者のフレイル状態に基づいてリスクやライフコースを層別化し、高齢者を適切に治療するのに役立つと考えられる。日本の高齢者におけるフレイルの全体的な有病率は、研究者にとって基本的な情報であり、集団ベースの研究や無作為化対照試験を計画したり、フレイルの病態生理や予測因子を調査したりするために利用することができる。また、政策立案者は、限られた医療資源を効果的に配分し、研究成果を医療サービス計画に反映させるために、この情報を利用することができる。

Quiz population-based study の研究デザインには何があるか？

• コホート研究
• ランダム化比較試験

In summary, this review has shown that the pooled prevalences of frailty, prefrailty, and robustness among Japanese community-dwelling older people were 7.5%, 48.1%, and 44.4%, respectively. These findings provide important basic information for all parties involved in Japanese frailty research. The age-stratified analysis showed the possibility that Japanese older people are less frail before their late 70’s but frailer in later life than older people in other countries.

以上より、本レビューでは、日本の地域在住高齢者におけるフレイル、プレフレイル、頑健の統合有病率は、それぞれ7.5%、48.1%、44.4%であることが示された。これらの結果は、日本のフレイル研究に携わるすべての関係者に重要な基礎情報を提供するものである。年齢層別解析では、日本の高齢者は他国の高齢者に比べて、70代後半まではフレイルが少ないが、それ以降はフレイルが多いという可能性が示された。

Conflicts of interest

None declared.

Acknowledgement

We are grateful to the authors of the primary studies for sharing data.^{37, 38, 40, 41}

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